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Remplissez ce formulaire avant toute intervention de maintenance.
Remettez ce formulaire au technicien de maintenance afin d'assurer sa
FICHE DE CONTRÔLE DE SÉCURITÉ
1. Contenus de l'appareil :
Risque d'infection :
Risque de toxicité :
Risque provenant de sources radioactives :
(Liste des matières potentiellement dangereuses ayant été stockées dans l'appareil.)
Remarques :
2. Contamination de l'appareil
Intérieur de l'appareil
Aucune trace de contamination
Décontaminé
Contaminé
Autres :
3. Instructions concernant la réparation/l'entretien/la mise au rebut en toute sécurité de l'appareil
a) Le technicien peut travailler sur l'appareil en toute sécurité
b) L'appareil présente des risques (voir ci-dessous)
Procédure à suivre afin de réduire les risques en matière de sécurité indiqués en b),
ci-dessous.
Date :
Signature :
Adresse, service :
Téléphone :
Nom du produit :
Congélateur ultra-basse
température
Veuillez décontaminer l'appareil vous-même avant de contacter le technicien de maintenance.
ATTENTION
sécurité et la vôtre.
Modèle :
MDF-
□Oui
□Non
□Oui
□Non
□Oui
□Non
□Oui
□Non
□Oui
□Non
□Oui
□Non
Numéro de série :
□Oui
□Non
□Oui
□Non
Date d'installation :
59
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