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MON JOURNAL: MES SUIVIS
Commencez votre parcours ici et gardez une trace au fur et à mesure.
NOM:
SESSION # ________ MA QUALITÉ DE VIE SUR UNE ÉCHELLE DE 0 À 10 EST: ________________
PRÉOCCUPATIONS
FRÉQUENCE
Choisir des préoccupations que
Combien de fois avez-vous ressenti
vous avez encerclées et/ou ajouter
ce sentiment dans la dernière
les préoccupations que vous
semaine, combien de jours sur 7?
souhaitez suivre
1.
2.
3.
4.
5.
Remarque:
Veuillez noter que NeurOptimal® ne diagnostique, traite, atténue, prévient ou ne guérit aucune maladie, trouble ou état physique anormal, et ne restaure
pas, ne modifie pas ou corrige la structure ou le fonctionnement du corps. Les informations fournies sont uniquement à des fins de référence et de suivi.
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT
Parce que NeurOptimal
votre cerveau, cela le rend incroyablement sûr. Cependant, le processus de
changement peut être peu familier pour beaucoup et certains peuvent le
trouver désorientant. Pour cette raison, nous pensons que chaque personne
qui utilise NeurOptimal
ce à quoi ils peuvent s'attendre à l'avance. Merci de faire lire et signer le
formulaire de consentement à chaque personne que vous recevez. Cela leur
fournit des informations importantes et à vous une confirmation écrite de leur
volonté d'être entraînée. Nous aimons archiver nos documents au moins dix
ans (principalement parce que les formulaires des impôts sont conservés
pendant sept ans, plus une marge de manœuvre), sauf si vous avez un
conseiller juridique qui vous suggère différemment. La copie du formulaire de
consentement est disponible dans la section PASS de notre site web
www.neuroptimal.com.
PF_June14_International_FRENCH_2021_Manual.indd 25
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DATE:
INTENSITÉ
DURÉE
Quelle était son
Combien de temps cela a-t-il duré?
intensité de 0-10
Ne pas compter le temps
que vous dormez
www.neuroptimal.com
®
fournit uniquement des informations, sans influencer
®
devrait recevoir des informations complètes sur
Instructions Trainer:
Sur cette feuille, vous allez simplement vérifier si les
DIFS (Durée, Intensité, Fréquence) ont effectivement
été affecté à chaque élément signalés par le Client.
Si ce n'est pas le cas, posez lui des questions.
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT (TRAINER)
Je, soussigné(e)
une méthode médicale. Il n'est pas utilisé pour diagnostiquer des troubles médicaux ni comme traitement médical et n'a
pas été approuvé comme étant à visée médicale par la FDA, Santé Canada ou toute autre agence gouvernementale. Bien
que je sois ou non un professionnel medical ou paramedical, je comprends que j'utilise NeurOptimal® uniquement comme
outil d'entraînement et d'optimisation du cerveau et non comme un moyen de diagnostic ou d'intervention médicale. En
tant que Trainer indépendant, je m'engage à ne pas faire d'allégations médicale ou thérapeutique dans ma présentation et
commercialisation de NeurOptimal®, et je comprends et j' accepte que si de telles déclarations sont faites, Zengar® ne pourra
en aucun cas être tenu pour responsable des conséquences juridiques ou autres témoignages provenant des utilisateurs.
J'accepte de surcroit que si de telles déclarations sont faites, y compris dans des témoignages d'utilisateurs, je m'engage à les
retirer rapidement si cela m'est demandé pour quelque raison que ce soit.
Je comprends qu'il n'est pas possible de prédire ce que chaque système nerveux central fera des informations fournies et par
conséquent, qu'il ne peut y avoir aucune garantie quant aux résultats de mon entraînement ou de celui de quelqu'un d'autre.
Je comprends que NeurOptimal® n'est qu'une source d' information et qu'il ne contraint en rien le système nerveux central. Je
comprends aussi que dans des conditions normales d'utilisation, NeurOptimal® n'engendre aucun effet secondaire. Certains
Clients peuvent toutefois ressentir des effets temporaires de l'entraînement en raison de l'augmentation de sollicitation que
l'entraînement représente pour le cerveau. Ces effets rentrent généralement dans l'ordre après quelques Sessions. J'accepte
de ne pas tenir Zengar Institute Inc., ni ses représentants ou associés, responsables d'un résultat inférieur à mes attentes ou de
tout résultat pouvant être considéré comme négatif.
Je veille à ce que toute personne (ou son parent ou tuteur si mineur ou sous tutelle) qui utilise mon système NeurOptimal®,
signe le formulaire de consentement du Client avant le début de son entraînement. Je conserverai l'original pour une période
minimale de sept ans à partir de la date de la signature.
Consentement d'informations promotionnelles :
Nous, Zengar Institute Inc., envoyons occasionnellement des e-mails d'information à nos utilisateurs (invitations à des
conférences, lancement de produits, informations, promotions, newsletters, informations sur les cours, etc.). Afin de se
conformer aux lois canadiennes anti-spam, nous avons besoin de votre autorisation expresse pour envoyer ces e-mails. Nous
ne vendrons ou ne fournirons jamais votre adresse e-mail à quiconque en dehors de Zengar Institute Inc. et sommes très
attentifs aux messages que nous envoyons, faisant de notre mieux pour nous assurer que tout message envoyé est pertinent
pour vous. Vous pouvez, à tout moment, choisir de ne plus recevoir ces messages.
Oui, je souhaite recevoir des informations promotionnelles par e-mail de la part de Zengar®,
je comprends que je suis libre de me désinscrire à tout moment
Non merci, je préfère ne pas recevoir de courriels promotionnels.
Votre nom en lettre majuscule
Signature
, comprends que NeurOptimal® n'est pas un traitement, ni un dispositif, ni
Date du jour
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25
2021-06-14 11:04 AM
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