ORGANISME de
CONTROLE
(cachet et
DATE
signature)
ANNEE MOIS JOUR
MODE D'EMPLOI
DEMONTAGE suivi d'un REMONTAGE :
EPREUVES OBLIGATOIRES
NOM et
Indiquer les
PRENOM du
nominale) & dynamique (1,10 fois
changements
effectués
contrôleur
pour contre-visite
pour contre-visite
pour contre-visite
pour contre-visite
pour contre-visite
Notice mise à jour le 22/04/2015
statique (1,25 fois la charge
ETAT VISUEL
des organes de
la charge nominale)
sécurité
câble
passées avec succès
treuil
goupilles
réparation à prévoir
mâts
pattes
câble
passées avec succès
treuil
goupilles
réparation à prévoir
mâts
pattes
câble
passées avec succès
treuil
goupilles
réparation à prévoir
mâts
pattes
câble
passées avec succès
treuil
goupilles
réparation à prévoir
mâts
pattes
câble
passées avec succès
treuil
goupilles
réparation à prévoir
mâts
pattes
- 12 -
ST 4000
VERIFICATION PERIODIQUE
ESSAI en charge (nominale)
passé avec succès
réparation à prévoir
pour contre-visite
passé avec succès
réparation à prévoir
pour contre-visite
passé avec succès
réparation à prévoir
pour contre-visite
passé avec succès
réparation à prévoir
pour contre-visite
passé avec succès
réparation à prévoir
pour contre-visite