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nformatIons supplémentaIres pour l
Conversion gaz - Fiches informatives
Cet appareil a été converti le ____/____/_20_____
du type de gaz_____________vers le type de gaz_________________(Types : Gaz naturel G20, G25, G25.3/ Propane G31)
À l'aide du kit __________________________________ (Indiquer le nom ou la référence du kit (si nécessaire) ou barrer)
par: ______________________________________________________ (nom et adresse de l'organisme qui effectue la conver-
sion gaz et assume la responsabilité de la conformité de cette conversion)
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du type de gaz_____________vers le type de gaz_________________(Types : Ga naturel G20, G25, G25.3/ Propane G31)
À l'aide du kit __________________________________ (Indiquer le nom ou la référence du kit (si nécessaire) ou barrer)
par: ______________________________________________________ (nom et adresse de l'organisme qui effectue la conver-
sion gaz et assume la responsabilité de la conformité de cette conversion)
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À l'aide du kit __________________________________ (Indiquer le nom ou la référence du kit (si nécessaire) ou barrer)
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sion gaz et assume la responsabilité de la conformité de cette conversion)
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À l'aide du kit __________________________________ (Indiquer le nom ou la référence du kit (si nécessaire) ou barrer)
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I-94
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Installateur
(jj/mm/aaaa)
(jj/mm/aaaa)
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(jj/mm/aaaa)
H-093630_FR • 01
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