ROTHOBLAAS TOWER Manuel D'utilisation page 35

DÉCLARATION DE LA MISE EN OEUVRE CORRECTE DES DISPOSITIFS ANTICHUTE DICHIARAZIONE DI CORRETTA INSTALLAZIONE DISPOSITIVI ANTICADUTA
Concernant les travaux de mise en oeuvre des pose de dispositifs d'ancrage antichute installés sur l'immeuble situé en:
Rue/place :
Municipalité :
Je soussigné: Nom:
Représentant légal de la Société:
Ayant son siège en rue/place :
Municipalité :
EN 795
Type A
*
Type C
*
Type D
*
Type E
*
Élément de fixation Dimensions/qualité
d'après les indications du fabricant et conformément à la norme EN 795
ont été positionnés sur la couverture d'après le projet joint dressé par:
Arch./Ing./Géom.
D'après les indications fournies dans le rapport de calcul joint dressé par :
Arch./Ing./Géom.
Les caractéristiques des dispositifs d'ancrage, Les instructions
portant sur leur utilisation correcte, les fiches de contrôle ont été
déposées auprès de :
*
Propriétaire de l'immeuble
*
L' A dministrateur
La plaque signalétique pour dispositifs d'ancrage est placée:
*
près de chaque accès
*
Date de mise en service du système:
Date:
Il reviendra au propriétaire de l'immeuble de garder les équipements installés en bon état afin de garder dans le temps les caractéristiques nécessaires de
solidité et résistance. L' e ntretien doit être effectué par du personnel qualifié et d'après les modalités et la fréquence indiqué par le fabricant.
n°.:
Déclare que les dispositifs
Modèle
Profondeur de fixation
surface [mm]
ont été correctement mis en place
L'installateur (cachet et signature):
Code postal:
Nom de famille:
Code postal:
Fabricant n° de série/année
Ø Trou
[mm]
Date première inspection:
n°.:
Prov.:
Prov.:
Serial No./Year
Couple de serrage
[Nm]
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