B e l a n g r i j k e i n f o r m a t i e
O v e r h e t g e e n v o o r g e s c h r e v e n
d o o r u w a r t s
Uw naam: _________________________________________
Naam van uw arts: __________________________________
Telefoonnummer van uw arts: _________________________
Datum ontvangst van uw draagbare H850: _______________
Voorgeschreven instelling zuurstofflow:
•
•
•
Naam van uw thuiszorginstelling: ______________________
Telefoonnummer van uw thuiszorginstelling: _____________
Bij spoedgevallen contact opnemen met: _________________
Bij spoedgevallen bellen met:__________________________
Speciale instructies:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
_________________________________________________
_________________________________________________
_____________________________________________
tijdens slaap
tijdens rust
tijdens inspanning
215