Table des Matières
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DATE
................................................
EXPÉDITEUR
Entreprise
................................................................................................................................................
Adresse
................................................................................................................................................
Téléphone ................................................................................................................................................
Personne référente .......................................................................................................................................
PRODUIT (voir l'étiquette)
CODE
.................................................................................................................................................
P/N (numéro de série) ....................................................................................................................................
CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT
Lieu/description de l'installation....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Agent chimique en contact ...........................................................................................................................
Démarrage (date) ........................................ Nb d'heures de fonctionnement (approx.) .................................
Lavez et séchez la sonde AVANT de la renvoyer.
DESCRIPTION DE LA PANNE RENCONTRÉE
MÉCANIQUE
Pièces usées ...............................................................................................................................
Casse ou autres dommages ........................................................................................................
Corrosions .................................................................................................................................
Autre .........................................................................................................................................
ÉLECTRIQUE
Branchements, connecteur, câbles ...............................................................................................
Autre .........................................................................................................................................
INADAPTÉ/MAUVAIS FONCTIONNEMENT/AUTRE
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Je déclare que le produit ne contient pas de substances chimiques dangereuses, biologiques
ou radioactives.
Signature du rédacteur
26
SIGNALEMENT DE RÉPARATION
JOINDRE CE FORMULAIRE REMPLI ET SIGNÉ AU DDT DE TRANSPORT
MOD 7.5 B1 Q
Éd. 1 - rév. 0 21/02/2012
Cachet de l'entreprise
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