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Consentement
Nom et prénom :
La thérapie photo-dynamique appelée "lumière magique" est une nouvelle technique orientée
à combattre de manière rapide et efficace des affections de la peau.
Elle consiste à appliquer des photons de lumière led, qui stimulent les couches les plus
profondes de la peau, et dont les couleurs varient en fonction des affections à traiter.
La thérapie photo-dynamique est appropriée pour les traitements faciaux, corporels et sur le
cuir chevelu. Peut être utilisée sur tout type de peau, même sur les plus foncées, sans l'effet
secondaire négatif de l'hypo-pigmentation (types 4 et 5 classification de Fitzpatrick).
Contre-indications :
• Cancer (actuellement ou dans le passé).
• Grossesse ou période d'allaitement.
• Infections ou blessures sur la zone à traiter.
• Chéloïde.
• Peau fragile, sensible.
• Pacemaker.
• Photo-sensibilité connue à la lumière LED.
• Prise de médicaments connus pouvant produite de la photo-sensibilité.
• Diabète.
• Varicosités sur la zone à traiter.
• Patients qui vont être soumis à une intervention chirurgicale prochainement, s'ils n'ont pas
consulté leur chirurgien au préalable.
Recommandations :
Continuez le traitement chez vous avec des cosmétiques recommandés par l'esthéticienne
professionnelle. Le lendemain du traitement, il est conseillé d'appliquer une crème à indice
de protection élevé.
J'ai été informé de ce traitement et ses contre-indications, étant majeur, je signe et donne
mon consentement :
DATE :
SIGNATURE :
Dermopro
62 rue de Paris - 59200 TOURCOING - 03 20 24 24 26 - www.dermopro.com - contact@dermopro.fr
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