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To be completed by buyer! (Please use block letters) ● A remplir par l'acheteur! (en lettres d'imprimerie, s'il vous plaît) ● Wypełnia
nabywca (drukowanymi literami)
Place of purchase ● Source d'achat ● Miejsce zakupu:
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Sales receipt No. ● Récépissé n° ● Nr paragonu:
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Sales receipt date ● Date du récépissé ● Data paragonu:
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Delivery date ● Date de livraison ● Data dostawy:
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Description of complaint ● Déscription de la réclamation ● Prosimy zachować części będące przedmiotem reklamacji do czasu jej
rozpatrzenia.
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Buyer's address ● Adresse du client ● Adres nabywcy:
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Telephone ● Téléphone ● Telefon:
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Forwarder: □ Pick-up □ Others ● Par: □Transporteur □ Propres
moyens ● Przekazywanie: □ odbiór w sklepie □ Inne
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