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9.3
FORMULAIRE 123 DE L'EASA – ENREGISTREMENT DE L'INTEGRATION DE MODIFICA-
TIONS/REPARATIONS STANDARD (SC/SR)
Enregistrement de l'intégration de modifications/réparations standard (SC/SR)
EASA Form 123 – Standard Change/standard Repair (SC/SR) embodiment record
2.
Titre et description de la (des) SC ou de la SR :
SC/SR title & description :
3.
Applicabilité :
Applicability :
4.
Liste des pièces (description/réf./qté) :
List of parts (description/Part-No/Qty) :
5.
Limitations opérationnelles/manuels de l'aéronef impactés. Une copie de ces manuels est fournie au propriétaire de l'aéronef ou
à l'organisme de gestion du maintien de navigabilité agréé en charge de l'aéronef :
Operational limitations/affected aircraft manuals. Copies of these manuals are provided to the aircraft owner :
6.
Documents utilisés pour le développement et l'intégration de cette (ces) SC ou de la SR :
Documents used for the development and embodiment of this SC/SR :
* Une copie des documents repérés d'un astérisque est remise au propriétaire de l'aéronef ou à l'organisme de gestion du maintien
de navigabilité agréé en charge de l'aéronef.
Copies of the documents marked with an asterisk are handed to the aircraft owner.
7.
Instructions pour le maintien de la navigabilité. Une copie des modifications de ces instructions est transmise au propriétaire de
l'aéronef ou à l'organisme de gestion du maintien de navigabilité agréé en charge de l'aéronef :
Instructions for continuing airworthiness. Copies of these manuals are provided to the aircraft owner:
8.
Autres informations :
Other information :
9a.
□ Cette (ces) SC est (sont) conforme(s) aux exigences définies dans le 21A.90B(a) et aux paragraphes concernés des CS-STAN.
This SC complies with the criteria established in 21A.90B(a) and with the relevant paragraphs of CS-STAN.
Note : Des références réglementaires introduites par le règlement (UE) 2019/1383 non prises en compte dans les CS-STAN ne sont pas
des motifs de non-conformité. (Ex : lire ML.A.801 au lieu de M.A.801)
9b.
□ Cette SR est conforme aux exigences définies dans le 21A.431B(a) et aux paragraphes concernés des CS-STAN.
This SC complies with the criteria established in 21A.431B(a) and with the relevant paragraphs of CS-STAN.
Note : Des références réglementaires introduites par le règlement (UE) 2019/1383 non prises en compte dans les CS-STAN ne sont pas
des motifs de non-conformité. (Ex : lire ML.A.801 au lieu de M.A.801)
10.
Date d'intégration de la (des) SC ou de la (des) SR :
Date of SC/SR embodiment:
12.
Signature du propriétaire de l'aéronef. Cette signature atteste que toute la documentation pertinente a été transmise par l'émet-
teur de ce formulaire à destination du propriétaire de l'aéronef ou au CAMO en charge de l'aéronef, et que par conséquent, ce
dernier est informé de tous les impacts ou limitations potentiels sur les opérations, ou bien de toutes les exigences complémen-
taires pour le maintien de la navigabilité, pouvant s'appliquer à l'aéronef suite à l'intégration de la (des) SC ou de la SR.
Signature of the aircraft owner. This signature attests that all relevant documentation is handed over from the issuer of this form to
the aircraft owner, and therefore, the latter becomes aware of any impact or limitations on operations or additional continuing air-
worthiness requirements which may apply to the aircraft due to the embodiment of the change/repair.
11.
Identification et signature de la personne responsable de l'inté-
gration de la (des) SC ou de la SR
Identification data and signature of the person responsible for the
embodiment
1.
Référence(s) de la (des) SC ou de
la SR : - SC/SR number(s) :
36
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