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Informations importantes
Ne pas faire d'essai de mise en marche → l'appareil ne peut alors plus être éteint.
•
Enlever le vernis à ongles ou les faux ongles avant l'examen.
•
Ne pas placer le capteur de saturation en oxygène à l'extrémité du même bras que celui
portant un brassard d'un tensiomètre de 24h, si ce dernier est porté en même temps.
•
Mettre l'appareil en place avant d'aller au lit et le démarrer.
•
Durée maximale de l'enregistrement : 8 heures. Convient aux patients à partir de 20 kg.
•
Ne pas utiliser l'appareil à proximité d'un CT, d'une IRM ou d'une source de rayons X.
•
Les téléphones portables, les sources électromagnétiques puissantes et les couvertures
chauffantes électriques peuvent influencer la qualité de l'enregistrement.
Ne rien coller
STS 0292
Veuillez utiliser un stylo à bille noir,
et non pas un crayon.
Carnet du patient Pneumologie
Concerne les 4 dernières semaines
Premier examen
Contrôle de suivi
Polygraphie nocturne
Pulsoxymétrie nocturne
Nom / Prénom
♂
Profession
Date de naissance
1. Renseignements personnels
Quels médicaments prenez-vous ? Veuillez les énumérer tous
A quelle heure vous couchez-vous le soir ?
Au bout de combien de minutes arrivez-vous à vous endormir ?
Dormez-vous seul dans la chambre ?
oui
Votre partenaire a-t-il observé des arrêts respiratoires chez vous ?
oui
Prenez-vous des somnifères ?
oui
Etes-vous actuellement un fumeur ?
oui
Etiez-vous auparavant un fumeur ?
oui
nombre:
Combien de verres d'alcool buvez-vous en moyenne par jour ?
nombre:
Avez-vous déjà eu un accident de la circulation pour cause de somnolence au volant ?
oui
Etes-vous agité durant la nuit et ressentez-vous des picotements dans les jambes, les bras, le dos ?
oui
Quel était votre poids il y a 1 an ?
Quel était votre poids il y a 5 ans ?
Quel est votre poids actuel ?
Quelle est votre taille ?
Quel est votre tour du cou ?
Connaissez-vous une raison qui pourrait expliquer vos troubles du sommeil ?
(p.ex. problèmes physiques, problèmes psychiques, bruit)
2. Renseignements sur la somnolence diurne
Dans les situations suivantes, pourriez-vous vous endormir facilement ?
Il est question ici de s'endormir réellement et pas uniquement d'avoir l'impression d'être fatigué. Les questions se rapportent
aux quatre dernières semaines. Même si vous n'exercez pas certaines de ces activités, essayez d'imaginer les effets qu'elles auraient
eues sur vous. Choisissez parmi les propositions suivantes, celle qui correspondrait le mieux aux différentes questions.
Score et signification
0 = je ne m'endormirais jamais
2 = je pourrais probablement m'endormir
1 = je ne m'endormirais pratiquement pas
3 = je m'endormirais certainement
En étant assis et en lisant
0
1
En regardant la télévision
0
1
En étant assis dans des lieux publics (p. ex. théâtre, réunion, conférence)
0
1
En tant que passager dans une voiture, pour un trajet d'une heure sans interruption
0
1
En s'allongeant l'après-midi pour se reposer
0
1
En position assise au cours d'une discussion avec quelqu'un
0
1
Tranquillement assis à table à la fin d'un repas sans alcool
0
1
Dans la voiture, immobilisé depuis quelques minutes à un feu rouge
0
1
Score ESS (ne pas remplir)
Herz-Lungen-Praxis | Spalenring 147 | 4055 Basel | T +41 61 486 12 90 | contact@viollier.ch | viollier.ch
Cardiologie – Pneumologie
Spalenring 147 | 4055 Basel
T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18
kardiologie@viollier.ch
Nom
Masc. Fém.
Prénom
Si mineur : qAutorité parentale : nom + prénomq
c /o
Rue / N°
NPA /
Localité
VioNuméro / Votre N° de patient / Référence / Médecin traitant (code EAN)
Patient /
Prise en charge
Prescripteur
Organisme
Caisse-maladie
personnelle
d'assurance
Autre
AMF
AI
Suva
Assurance / N° Assurance
Ambulant
Hospitalisé
Consilium souhaité
Par écrit
Téléphonique
Question / Anamnèse / Diagnostic / Traitement / Analyses supplémentaires
LAGH : Uniquement pour analyses génétiques humaines. Consentement éclairé du patient ou de la patiente recueilli avant les analyses
génétiques, conformément à la LAGH. Informations complémentaires : viollier.ch
0 10
N° de l'appareil
N° du brassard
N° du chip
N° de l'accu
Consilium pour les examens avec des
Consilium pour les examens suivants
appareils de diagnostic cardiologiques
→
Prestations de service pour la région de Bâle
et pneumologiques
Cardiologie
Prestations de service pour toute la Suisse
Echocardiographie :
→
transthoracique
*Indications importantes
transoesophagienne
Appareil posé le, date :
Ergométrie (bicyclette)
Contrôle du stimulateur cardiaque
Début de l'enregistrement :
ECG au repos
ECG de 24h
Echocardiographie de stress :
Tension artérielle de
pharmacologique
ECG sur 7
jours*
dynamique
Polygraphie*
Spiroergométrie
Pulsoxymétrie
Pneumologie
Montage des appareils dans la filiale
Bilan allergologique
Symptômes :
Actigraphie
Test de bronchoprovocation à la méthacoline
CPAP première adaptation, contrôle ultérieur
Evaluation de l'aptitude à la conduite
Pléthysmographie corporelle
NO- et CO dans l'air expiré
Titration O₂ et prescription d'une gazométrie
artérielle
Plèvre, diagnostic
Conseils sur l'arrêt du tabagisme
Spiroergométrie
Test de marche de 6 min / Ergométrie avec
gazométrie artérielle
Question :
Diagnostic :
3. Questions sur le sommeil
Afin d'investiguer plus en détail votre sommeil, nous vous prions de remplir entièrement ce questionnaire. Veuillez ne cocher que la
case correspondante. Les questions relatives à votre comportement pendant le sommeil se rapportent aux quatre dernières semaines.
1.
Etes-vous fatigué durant la journée ?
2. Vous arrive-t-il de vous endormir facilement durant la journée ?
3. Avez-vous des difficultés à vous concentrer ?
4. Avez-vous l'impression d'être limité dans vos capacités de performance ?
5. Avez-vous des difficultés à vous endormir le soir ?
6. Vous arrive-t-il de vous réveiller en pleine nuit ?
7.
Vous arrive-t-il de vous réveiller plus tôt que d'habitude, sans pouvoir vous rendormir ?
8. Devez-vous allez uriner pendant la nuit ?
♀
9. Souffrez-vous la nuit des symptômes suivants ?
•
Difficultés respiratoires
•
Sensation d'étouffement
•
Quintes de toux
•
Difficultés à respirer par le nez
heure
•
Cauchemars
min
•
Sudation
10. Ronflez-vous ?
non
•
uniquement couché sur le dos
non
•
après avoir consommé de l'alcool
non
•
en général
non
non
11. Etes-vous reposé le matin en vous réveillant ?
années:
4. Enregistrement
non
Cardiologie – Pneumologie
non
kg
Début de l'enregistrement
kg
Fin de l'enregistrement
kg
Symptômes, activités sortant de la routine
cm
cm
Spalenring 147 | 4055 Basel
Afin de pouvoir poser un diagnostic précis, veuillez noter dans ce carnet de patient vos symptômes, activités sortant de la routine,
médicaments et phases de sommeil, avec la date et l'heure.
T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18
Symptômes
Important
•
Difficultés respiratoires, sensation d'étouffement, miction
•
Noter le début et la fin de l'enregistrement en précisant la
•
Vertiges
date et l'heure
kardiologie@viollier.ch
•
Palpitations, tachycardie, extrasystole
•
Eviter de mouiller l'enregistreur ou les électrodes
•
Douleurs : au niveau de la poitrine, dans le bras, dans la nuque
•
Ne pas se baigner, ni se doucher
De quelles maladies souffrez-vous ? Veuillez également noter les maladies que vous avez eues ainsi que les opérations subies
(cœur, poumons, estomac, intestin, foie, reins, bas-ventre, système nerveux, cerveau, psyché, articulations, os, muscles, etc.)
Maladie
Informations détaillées
Infarctus du myocarde
oui
non
Tension élevée
oui
non
2
3
2
3
Diabète
oui
non
Nom
2
3
Maladie vasculaire
oui
non
2
3
Accident vasculaire cérébral
oui
non
2
3
Bronchite chronique
oui
non
2
3
2
3
Asthme
oui
non
2
3
Dépression
oui
non
Prénom
Opérations
oui
non
Autres
oui
non
Si mineur : qAutorité parentale : nom + prénomq
c /o
Rue / N°
NPA /
Localité
VioNuméro / Votre N° de patient / Référence / Médecin traitant (code EAN)
STS 0292
Date de prélèvement
Patient /
Urgence
Organisme
Caisse-maladie
Résultats par tél.
Né(e) le
d'assurance
Autre
Résultats par fax
Assurance / N° Assurance
Ambulant
Dr méd. Pierre Exemple
Rue Exemple 10
4123 Allschwil
Hospitalisé
Consilium souhaité
Grossesse
Semaine
Jour
Question / Anamnèse / Diagnostic / Traitement / Analyses supplémentaires
Copie de rapport
Patient
Prescripteur
Nom / Adresse
Nom / Adresse
Nom / Adresse
Nom / Adresse
LAGH : Uniquement pour analyses génétiques humaines. Consentement éclairé du patient ou de la patiente recueilli avant les analyses
génétiques, conformément à la LAGH. Informations complémentaires : viollier.ch
N° de l'appareil
Signature du médecin :
01 5
N° du chip
N° du capteur digital
Consilium pour les examens suivants
Médicaments
→
Nom de la marque
Prestations de service pour la région de Bâle
→
Aspirine
→
Cardiologie
Clopidogrel / Prasugrel
→
Echocardiographie :
Dérivés nitrés
transthoracique
→
h
Inhibiteur de l'ACE
transoesophagienne
(Holter)*
lekg
→
24h*
lbd
Antagoniste de l'angiotensine II
Ergométrie (bicyclette)
evk
→
polyg
Contrôle du stimulateur cardiaque
Bêta-bloquants
(nocturne)*
oxy
→
17013t
ECG au repos
Antagoniste du calcium
→
Echocardiographie de stress :
Diurétique
pharmacologique
→
Amiodarone
dynamique
→
Spiroergométrie
Digitaline
→
Pneumologie
Marcoumar / Anticoagulants
→
Bilan allergologique
Antidiabétique / Insuline
→
Actigraphie
Statines
Test de bronchoprovocation à la méthacoline
→
Psychotropes
CPAP première adaptation, contrôle ultérieur
→
Carnet du patient
Veuillez attirer l'attention du patient sur
jamais rarement
parfois
souvent très souv.
l'importance diagnostique d'un carnet du
patient entièrement et correctement
rempli.
très souv. souvent
parfois rarement jamais
Veuillez utiliser un stylo à bille noir,
Cardiologie – Pneumologie
Date
Heure
Spalenring 147 | 4055 Basel
et non pas un crayon.
T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18
kardiologie@viollier.ch
Noter le début et la fin de l'enregistrement
quand
Nom
en précisant la date et l'heure.
Masc. Fém.
Prénom
c /o
Rue / N°
Identification et analyse
NPA /
•
Coordonnées du patient
Localité
VioNuméro / Votre N° de patient / Référence / Médecin traitant (code EAN)
•
Date et heure exacte du début de
Heure
Prise en charge
Prescripteur
Organisme
personnelle
d'assurance
l'enregistrement notées par vos soins
AMF
AI
Suva
Ambulant
•
Numéro de l'appareil et du capteur
Hospitalisé
Par écrit
Téléphonique
Consilium souhaité
digital inscrits par Viollier sur le
Question / Anamnèse / Diagnostic / Traitement / Analyses supplémentaires
Autre
formulaire de demande d'analyses
LAGH : Uniquement pour analyses génétiques humaines. Consentement éclairé du patient ou de la patiente recueilli avant les analyses
génétiques, conformément à la LAGH. Informations complémentaires : viollier.ch
N° du brassard
N° de l'appareil
N° de l'accu
N° du chip
Consilium pour les examens avec des
Consilium pour les examens suivants
appareils de diagnostic cardiologiques
Posologie (mg/d)
Prestations de service pour la région de Bâle
→
®
Veuillez utiliser uniquement le formulaire
et pneumologiques
Cardiologie
®
Prestations de service pour toute la Suisse
→
Echocardiographie :
®
de demande d'analyses joint, sur lequel
transthoracique
*Indications importantes
transoesophagienne
®
Appareil posé le, date :
Ergométrie (bicyclette)
®
figure déjà votre adresse.
Contrôle du stimulateur cardiaque
Début de l'enregistrement :
®
ECG au repos
ECG de 24h
(Holter)*
®
Echocardiographie de stress :
Tension artérielle de
pharmacologique
®
ECG sur 7
jours*
dynamique
®
Polygraphie*
Spiroergométrie
Pulsoxymétrie
(nocturne)*
®
Pneumologie
Montage des appareils dans la filiale
®
Bilan allergologique
Symptômes :
®
Actigraphie
Test de bronchoprovocation à la méthacoline
®
CPAP première adaptation, contrôle ultérieur
®
STS 0292
Urgence
Résultats par tél.
Né(e) le
Masc. Fém.
Résultats par fax
Si mineur : qAutorité parentale : nom + prénomq
Grossesse
Semaine
Jour
Patient /
Copie de rapport
Patient
Prescripteur
Caisse-maladie
Nom / Adresse
Autre
AMF
AI
Assurance / N° Assurance
Nom / Adresse
Par écrit
Téléphonique
Signature du médecin :
010
N° du capteur digital
h
lekg
24h*
lbd
evk
polyg
oxy
17013t
STS 0292
Date de prélèvement
Né(e) le
Grossesse
Semaine
Jour
Prise en charge
Prescripteur
Copie de rapport
Autre
personnelle
Nom / Adresse
Nom / Adresse
Suva
Nom / Adresse
Nom / Adresse
01 5
N° du brassard
N° de l'accu
Médicaments
Consilium pour les examens avec des
→
Nom de la marque
Posologie (mg/d)
appareils de diagnostic cardiologiques
Aspirine
et pneumologiques
®
→
Prestations de service pour toute la Suisse
→
Clopidogrel / Prasugrel
*Indications importantes
®
→
Dérivés nitrés
Appareil posé le, date :
®
→
Début de l'enregistrement :
Inhibiteur de l'ACE
ECG de 24h
(Holter)*
®
→
Tension artérielle de
24h*
Antagoniste de l'angiotensine II
ECG sur 7
jours*
®
→
Polygraphie*
Bêta-bloquants
Pulsoxymétrie
(nocturne)*
®
→
Montage des appareils dans la filiale
Antagoniste du calcium
Symptômes :
®
→
Diurétique
Heure
Urgence
Résultats par té
Résultats par fa
Patient
Signature du méde
h
lekg
lbd
evk
polyg
oxy
17013t
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