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Informations importantes
N'insérer l'accu que lorsque l'appareil est déjà mis en place sur le patient. L'enregistrement
commence dès lors que l'appareil et l'accu sont connectés.
•
Après l'enregistrement, renvoyer l'appareil avec l'accu encore inséré.
•
Convient aux patients à partir de 10 kg.
•
Ne pas utiliser l'appareil à proximité d'un CT, d'un IRM ou d'une source de rayons X.
•
Les téléphones portables, les sources électromagnétiques puissantes et les couvertures
chauffantes électriques peuvent influencer la qualité de l'enregistrement.
Bitte nicht bekleben
Ne rien coller
Non incollare
Patientenprotokoll Kardiologie
Carnet du patient Cardiologie
Diario del paziente Cardiologia
24h-EKG | ECG de 24h | ECG delle 24h
7-Tage EKG | ECG sur 7 jours | ECG su 7 giorni
24h-Blutdruck | Tension artérielle de 24h | Profilo pressorio delle 24h
Patientenprotokoll
Carnet du patient
Diario del paziente
Um eine genaue Diagnose stellen zu
Pour pouvoir établir un diagnostic précis,
Per poter stabilire un'accurata diagnosi
können, halten Sie Ihre Beschwerden,
nous vous prions de noter dans ce carnet
annoti su questo diario i suoi disturbi,
aussergewöhnlichen Aktivitäten,
vos malaises, activités inhabituelles, prises
le attività straordinarie, i farmaci e le fasi
Medikamente und Schlafphasen mit
de médicaments et phases de sommeil,
del sonno indicando la data e l'ora
Datum und Zeit in diesem Patienten-
avec leur date et heure.
esatta.
protokoll fest.
Beschwerden
Malaises
Disturbi, malesseri
•
Atemnot
•
Détresse respiratoire
•
Difficoltà di respirazione
•
•
•
Schwindel
Vertiges
Giramenti di testa
•
•
•
Herzklopfen, Herzrasen, Herzstolpern
Palpitations, tachycardies, extra-
Palpitazioni, battito accelerato
•
Schmerzen: in der Brust, im Arm,
systoles
(tachicardia), battito irregolare
im Nacken
•
Douleurs : à la poitrine, dans les bras,
•
Dolori: al petto, al braccio, alla nuca
dans la nuque
Attività straordinarie
Aussergewöhnliche Aktivitäten
Activités inhabituelles
Sport
Sport
Sport
Schwere Anstrengungen
Efforts importants
Sforzi pesanti
Wichtig
Important
Importante
•
Notieren Sie den Start (Datum, Zeit)
•
Veuillez noter le début (date et
•
Annotare l'orario d'inizio (data, ora)
und das Ende (Datum, Zeit) der
heure) et la fin (date et heure) de
e la fine (data, ora) della registrazione.
•
Registrierung.
l'enregistrement.
Non inumidire il registratore e gli
•
Vermeiden Sie ein Nasswerden
•
Evitez tout contact humide avec
elettrodi.
des Recorders oder der Elektroden.
l'enregistreur et les électrodes.
•
Evitate di fare il bagno o la doccia
•
•
Unterlassen Sie das Baden und
Abstenez-vous de vous baigner,
durante la registrazione.
•
Duschen.
de prendre une douche.
Durante la misurazione della pressione
•
Halten Sie während der Blutdruck-
•
Pendant la mesure de la tension
arteriosa tenere il braccio tranquillo e
messung Ihren Arm ruhig und
artérielle, maintenez votre bras
rilassato.
entspannt.
tranquille et détendu.
Viollier AG | Hagmattstrasse 14 | 4123 Allschwil | T +41 61 486 11 11 | F +41 61 482 00 30 | contact@viollier.ch | viollier.ch
Cardiologie – Pneumologie
Spalenring 147 | 4055 Basel
T +41 61 486 12 90 | F +41 61 486 12 18
kardiologie@viollier.ch
Nom
Masc. Fém.
Prénom
Si mineur : qAutorité parentale : nom + prénomq
c /o
Rue / N°
NPA /
Localité
VioNuméro / Votre N° de patient / Référence / Médecin traitant (code EAN)
Patient /
Prise en charge
Prescripteur
Organisme
Caisse-maladie
personnelle
d'assurance
Autre
AMF
AI
Suva
Assurance / N° Assurance
Ambulant
Hospitalisé
Consilium souhaité
Par écrit
Téléphonique
Question / Anamnèse / Diagnostic / Traitement / Analyses supplémentaires
LAGH : Uniquement pour analyses génétiques humaines. Consentement éclairé du patient ou de la patiente recueilli avant les analyses
génétiques, conformément à la LAGH. Informations complémentaires : viollier.ch
00 6
N° de l'appareil
N° du brassard
65 9
N° du chip
N° de l'accu
Consilium pour les examens avec des
Consilium pour les examens suivants
appareils de diagnostic cardiologiques
Prestations de service pour la région de Bâle
→
et pneumologiques
Cardiologie
Prestations de service pour toute la Suisse
Echocardiographie :
→
transthoracique
*Indications importantes
transoesophagienne
Appareil posé le, date :
Ergométrie (bicyclette)
Contrôle du stimulateur cardiaque
Début de l'enregistrement :
ECG au repos
ECG de 24h
Echocardiographie de stress :
Tension artérielle de
pharmacologique
ECG sur 7
jours*
dynamique
Polygraphie*
Spiroergométrie
Pulsoxymétrie
Pneumologie
Montage des appareils dans la filiale
Bilan allergologique
Symptômes :
Actigraphie
Test de bronchoprovocation à la méthacoline
CPAP première adaptation, contrôle ultérieur
Evaluation de l'aptitude à la conduite
Pléthysmographie corporelle
NO- et CO dans l'air expiré
Titration O₂ et prescription d'une gazométrie
artérielle
Plèvre, diagnostic
Conseils sur l'arrêt du tabagisme
Spiroergométrie
Test de marche de 6 min / Ergométrie avec
gazométrie artérielle
Question :
Diagnostic :
Name | Nom | Cognome
Tragen Sie einen Herzschrittmacher? | Avez-vous un
stimulateur cardiaque ? | È portatore di un pacemaker?
Vorname | Prénom | Nome
♂
♀
Geburtsdatum | Date de
naissance | Data di nascita
→ Bitte mit Kugelschreiber ausfüllen. | Veuillez utiliser
Arzt | Médecin | Medico
Datum
Zeit
Beschwerden / Aussergewöhnliche Aktivitäten
Medikamente / Schlafphasen
Date
Heure
Malaises / Activités inhabituelles
Médicaments / Phases de sommeil
Data
Ora
Disturbi, malesseri / Attività straordinarie
Farmaci / Fasi del sonno
Start der Registrierung | Début de l'enregistrement | Inizio della registrazione
Ende der Registrierung | Fin de l'enregistrement | Fine della registrazione
STS 0292
Date de prélèvement
Urgence
Résultats par tél.
Né(e) le
Résultats par fax
Dr méd. Pierre Exemple
Rue Exemple 10
1110 Morges
Grossesse
Semaine
Jour
Patient
Prescripteur
Copie de rapport
Nom / Adresse
Nom / Adresse
Nom / Adresse
Nom / Adresse
Signature du médecin :
N° du capteur digital
0 10
Médicaments
→
Nom de la marque
Aspirine
→
Clopidogrel / Prasugrel
→
Dérivés nitrés
→
h
Inhibiteur de l'ACE
(Holter)*
lekg
→
24h*
lbd
Antagoniste de l'angiotensine II
evk
→
polyg
Bêta-bloquants
(nocturne)*
oxy
→
17013t
Antagoniste du calcium
→
Diurétique
→
Amiodarone
→
Digitaline
→
Marcoumar / Anticoagulants
→
Antidiabétique / Insuline
→
Statines
→
Psychotropes
→
Bêtamimétique
→
Carnet du patient
Veuillez attirer l'attention du patient sur
Nein | Non | No
Ja | Oui | Sì
Einkammer | Monochambre | Monocamerale
Zweikammer | Double chambre | Bicamerale
un stylo. | La preghiamo di usare solo penne a sfera.
l'importance diagnostique d'un carnet de
patient entièrement et correctement
rempli.
Noter le début et la fin de l'enregistrement
en précisant la date et l'heure.
Inscrire la date et l'heure des symptômes,
des activités inhabituelles, de la prise de
médicaments et des phases de sommeil.
Identification et analyse
•
Coordonnées du patient
•
Date et heure exacte du début de
Heure
l'enregistrement notées par vos soins
•
Numéro de l'appareil, du chip et de
l'accu inscrits par Viollier sur le formu-
Autre
laire de demande d'analyses.
génétiques, conformément à la LAGH. Informations complémentaires : viollier.ch
N° de l'appareil
N° du chip
Posologie (mg/d)
®
Veuillez utiliser uniquement le formulaire
®
®
de demande d'analyses joint, sur lequel
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figure déjà votre adresse.
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®
q
q
0 0 6
N° du brassard
6 5 9
N° de l'accu
0 1 0
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