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Protocole à usage unique du fauteuil roulant de gamme LEO
Nr. de série: __________________________
Modèle /Type:__________________________
J'ai pris connaissance du fonctionnement du fauteuil roulant de la série LEO et j'ai été averti
d'éventuelles erreurs de fonctionnement / situations dangereuses.
Les instructions m'ont été données.
L'inclinaison et la pente jusqu'à ______ %
-
été testés avec le client et testés pour déterminer la maniabilité / le changement de focale
requis.
- La hauteur maximale de l'obstacle pouvant être franchie est de _______ cm
- La direction, l'accélération et le freinage ont été testés et adaptés aux besoins du client.
- J'ai reçu des instructions détaillées sur le fonctionnement et toutes les situations connexes, j'ai
reçu les consignes de sécurité.
Présenté par le personnel technique :
_____________________________________________________à:______________________
Revendeur :
______________________________________________________________________________
Technicien du revendeur :
( Nom / Signature )_____________________________________________________________
Opérateur formé :
( Nom / Signature ) ____________________________________________________________
Le règlement concernant le fauteuil roulant de la gamme LEO a été émis le _______________ par
le médecin traitant __________________________________________________________
Tous les documents d'évaluation sur mesure doivent être conservés chez nous et chez le revendeur compétent
conformément à l'annexe VIII de la directive 93/42 / CEE pendant une période de 5 ans à compter du jour de son
transfert au patient.
Une copie de cette lettre a été remise à l'opérateur.
In-Tra-Tec GmbH, Karlstraße 8, 42897 REMSCHEID
...............................................
Client :
...............................................
.
(1m de hauteur sur une rampe de 10m de long = 10%)
ont
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