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Destinataire de la facture / N° client
Description de la commande
Date de commande
Désignation de l'appareil (Type)
N° d'équipement (N° d'usine)
Certificat de non-oppositon
Chère cliente, cher client,
Lors de l'utilisation d'agents biologiques et chimiques à l'intérieur et à l'extérieur d'appareil dans le cadre de travaux de maintenance et
de réparation, il faut prévenir des risques pour la santé dupersonnel exécutant les dits travaux, ainsi que des risques de contamination
de l'environnement.
Conformément à la réglementation nationale et internationale en vigueur, y compris
• l'obligation de l'employeur d'assurer la protection de ses employés,
• l'obligation de l'exploitant d'assurer l'exploitation sûre de l'installation,
il est impératif d'éviter tout risque potentiel. Avant le début de tous travaux de calibrage, de maintenance et de réparation,
avant tout déplacement de l'appareil à un autre lieu d'installation et avant sa mise à l'arrêt définitif, l'appareil doit impérativement être
décontaminé, désinfecté ou nettoyé en fonction des travauxexécutés.
Pour cette raison, nous vous prions de bien vouloir dûment remplir et signer la déclaration de conformité ci-dessous.
Veuillez agréer, chère cliente, cher client, nos salutations distinguées.
Thermo Electron LED GmbH
Travaux à exécuter (cocher les cases correspondantes)
Maintenance
Réparation
Calibrage
Déclaration relative aux charges polluantes (cocher les cases correspondantes)
App. exempt de substances biologiques dangereuses
Appareil exempt de radioactivité
Appareil exempt de substances cytostatiques
Déclaration
Avant l'exécution des travaux nécessaires, l'appareil fut dûment décontaminé, désinfecté et nettoyé de notre part selon
es instructions du mode d'emploi de l'appareil et les réglementations en vigueur pour notre maison.
L'appareil ne présente aucun risque.
Remarque
Date, signature juridiquement valable, cachet de la maison
Herasafe 2030i / Maxisafe 2030i
Certificat de décontamination
Région
N° du technicien
par
N° du matériel (N° de commande)
N° d'appareil de service
N° de série
Lieu d'installation / Adresse d'expédition
Nom du technicien
N° commande client
Date de la dern. maintenance
Date du dern. calibrage
Remplacement du filtre
Déplacement du lieu d'installation
Transport
App. exempt de substances chimiques dangereuses
Appareil exempt d'autres substances dangereuses
Date
N° du contrat de maintenance
Date de livraison
Centre de frais client
N° d'inventaire client
Date de mise en service
| 155
50155216
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