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Déclaration sur l´etat de contamination de matériel de technique du vide
Notre service peut intervenir et s´occuper du matériel seule-
ment si vous l´avez envoyé avec certificat précisement rem-
pli.
Ce certificat doit être rempli et signé uniquement par une personne autorisée:
1. Description du matériel
- Type:
- Référence:
- No. de série:
- No. de facture:
- Date de livraison:
3. Etat du matériel
- Le matériel état-il utilisé?
oui ❐ non ❐
- Type d´huile utilisé?
___________________________________________
- Le matériel est-il contaminé par des
produits à risque?
oui ❐
non ❐
*) On ne peut pas intervenir sur le matériel contaminé par des produits microbiologiques, radioactifs ou explosifs qu´après
une décontamination effectuée par vos soins et certifiée par écrit!
Nature des produits de contamination:
Designation
du produit
1.
2.
3.
4.
5.
5.
Certificat de validité
Je soussigné, certifie que les déclarations ci-dessus sont correctes et complètes. Le transport du matériel est effectué
dans le respect desprescriptions légales.
Société, Institut: ____________________________________________________________________________________
Adresse:
_____________________________________________________________________________________
Téléphone:
_____________________________________________________________________________________
Telecopie:
____________________________________
Nom:
(et responsabilité dans
l´intreprise)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
Position:
_____________________________________________________________________________________
Date:
_____________________________________
Signature:
______________________________________________________________________________________
46
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
__________________________
(voir paragraphe 5)
(voir paragraphe 4)
Formule
Degré
chimique
de danger
Selon l´etat du matériel, nous nous réservons le droit de refu-
ser la réparation dans notre usine.
2. Raison du retour:
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
_____________________________________________
4. Contamination causée par le
fonctionnement
- toxique
- corrosif
- microbiologique*)
- explosif*)
- radioactif*)
- autres
Mesures à
prendre en cas
d´émanation
Telex: ________________________________________
Cachet: _______________________________________
oui ❐ non ❐
oui ❐ non ❐
oui ❐ non ❐
oui ❐ non ❐
oui ❐ non ❐
oui ❐ non ❐
Actions de lére urgence
en cas d´accident
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